W związku z różnymi czasem niepokojącymi doniesieniami medialnymi na temat wirusa Ebola podjąłem się próby nakreślenia w przystępnej formie aktualnych danych na temat tej plagi. Chociaż choroba dotyczy ludzi to jednak za rezerwuar wirusa uznaje się zwierzęta, co daje podstawy do tego by chociaż w podstawowym zakresie przybliżyć wiedzę na ten temat w naszym środowisku zawodowym.

lek.wet. Mariusz Grzesiczek

Choroba wirusowa Ebola i gorączka krwotoczna Ebola

/przedruk za zgodą Redakcji Biuletynu Śląskiej Izby Lekarsko-Weterynaryjnej/

Wirus Ebola – grupa 5 wirusów RNA Zaire Ebola-wirus należących do rodziny Filoviridae. 4 z nich wywołują gorączkę krwotoczna Ebola. Ebola-Zaire, Ebola-Sudan, Ebola-Ivory Coast oraz Ebola-Reston. Nazwa pochodzi od rzeki Ebola w Demokratycznej Republice Konga (dawniej Zair) gdzie pierwszy raz odnotowano przypadki tej choroby w 1976r.

Wirusa odkrył mikrobiolog Peter Piot z zespołu naukowców Instytutu Medycyny Tropikalnej z Antwerpii, który zajmował się diagnostyką prób krwi, przysłanej przez belgijskiego lekarza z Zairu, a pochodzącej od zakonnicy z okolic Yambuku nad rzeką Ebola, która wraz z wieloma mieszkańcami zachorowała gwałtownie na niespotykaną w tamtym rejonie chorobę w 1976 roku. Potwierdzone przypadki pochodzą również z Ugandy, Wybrzeża Kości Słoniowej, Gabonu, a od 2013 roku także z Liberii, Gwinei i Sierra Leone, i uważa się, że nie jest to ten sam wirus co 1976 roku tylko jego mutacja! Choroba wykryta na innych kontynentach prawdopodobnie zawleczona została w związku z migracją międzykontynentalną.

Budowa wirusa nie jest do końca znana. Składa się z 7 białek. Każde białko ma inne znaczenie w tym jedno odpowiadające za spowolnienie odpowiedzi układu odpornościowego organizmu zakażonego.

Rezerwuarem są najprawdopodobniej nietoperze owocożerne oraz małpy saba. Przypadkowo nietoperze mogą przenosić wirusa na ssaki kopytne, w tym świnie, jednak w dostępnej mi literaturze nie był ten problem rozwijany. Choroba przekazywana jest poprzez kontakt bezpośredni z krwią, wydzielinami i wydalinami chorych, przez zainfekowane sprzęty medyczne przy braku zachowania higieny. Co do drogi aerogennej istnieją spory naukowe co do pewności tej drogi zakażenia. Są jednak doniesienia, że wirus Ebola przenosi się właśnie tą drogą. Wskazywałyby na to przesłanki wynikające z miejsca bytowania wirusa (m.in. nosogardziel) i objawów, które wywołuje (kaszel) . Taką drogę zakażenia przez górne drogi oddechowe wykazał kanadyjski naukowiec dr Gary Kobinger z Public Health Agency of Canada dowodząc eksperymentalnie transmisji ze świni na małpę. Bramą wejścia jest nosogardziel jednak dotyczy to jedynie osobników stykających się ze sobą na małej przestrzeni. Wirus zawieszony w kroplach śluzu nie ma możliwości wędrówki na większą odległość. Niemniej te doniesienia stawiają kolejne cele przed badaczami, epidemiologami w celu weryfikacji dotychczasowej wiedzy o drogach szerzenia się wirusa. W miejscach endemicznych wirus z rezerwuaru przenosi się na człowieka poprzez wspólny kontakt ludzi i chorych lub padłych zwierząt w tym samym środowisku. Wskazuje się także na możliwość zarażenia się człowieka wirusem od zwierząt zarażonych po spożyciu mięsa z nich bez obróbki termicznej.

W Afryce w warunkach naturalnych człowiek od człowieka zaraża się najczęściej przez sposób pochówku. Zwyczajowo uczestnicy pogrzebu w tamtych terenach żegnają zmarłego przez dotyk lub pocałunek, co w sytuacji występowania wirusa w wydalinach i wydzielinach (chociażby ślina, pot) i doniesieniach, że jako jedyny wirus ten przełamuję barierę nieuszkodzonej skóry! prowadzi w pewny i szybki sposób do rozprzestrzeniania choroby.

Wirus Ebola był brany pod uwagę jako broń biologiczna. Badania prowadzone były szczególnie w ZSRR. Jednak z uwagi na samoograniczanie wirusa zrezygnowano z intensywnych badań nad nim.

Obraz kliniczny
Okres wylęgania wynosi klasycznie 4-21 dni, czasami 28 (średnio 7-14 dni), choroba trwa ok 14 dni. Najszybszy zgon obserwowano po 4 dniach.

Najpierw występują typowe objawy grypowe: bóle mięśni, głowy, stawów ,dreszcze, zapalenie gardła, ból brzucha, następuje szybkie narastanie temperatury ciała powyżej 38,5 ºC, w związku z czym postępuje osłabienie organizmu. Potem dochodzi do zapalenia przełyku, żołądka i jelit co manifestuje się wymiotami krwawymi i wodnistą, a potem krwistą biegunką .

U chorych z rozwiniętymi objawami stwierdzano owrzodzenia w gardle i jamie ustnej (jak przy szkorbucie). U 50% pacjentów występuje wysypka plamisto-grudkowa na skórze twarzy, tułowia i ramion, następnie tworzą się zasinienia części ciała w wyniku niewydolności układu krążenia. Replikując w komórkach ofiary wirus praktycznie „zjada” tkanki żywiciela. Głównie dotyczy to śluzówki jelit. Masywne uszkodzenia kosmków, a potem całej ściany jelit, prowadzi do zaniku wchłaniania, odwodnienia i rozregulowania gospodarki elektrolitowej i białkowej. Następuje krwawienie do światła jelit i do jamy brzusznej. Podobne zmiany krwotoczne występują w jamie płucnej. Chory gwałtownie chudnie, staje się bardzo słaby, wycieńczony, ciśnienie krwi spada. W kolejnych dniach następuje atak wirusa na płytki krwi, w związku z czym organizm traci kolejny czynnik warunkujący homeostazę. Na tym etapie choroby praktycznie z naturalnych otworów ciała wypływa nieustannie krew. Na końcu przenosi się do wątroby, w efekcie występuje żółtaczka, co w korelacji ze wstrząsem hypowolemicznym prowadzi do rychłego zgonu. Śmiertelność wynosi od 40 – 88%.

Chorzy, którzy ozdrowieli niestety muszą się liczyć z konsekwencjami choroby. Doniesienia kliniczne mówią, że wirus powoduje u takich osób zapalenie jąder (M), zapalenie macicy (K), zapalenie wątroby i naczyniówki oka. Można sobie dopowiedzieć jakie będą zejścia podanych stanów zapalnych u potencjalnych ozdrowieńców. Jednak bez porównania jest to lepsza perspektywa niż zgon po 4 dniach!

Rozpoznanie

Odbywa się na podstawie obrazu klinicznego oraz metod serologicznych (ELISA, PCR), izolacji wirusa z materiału biologicznego pobranego od chorych.

W Polsce PZH w Warszawie wykonuje testy RT-PCR .

Leczenie

Objawowe (wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i białkowej, walka ze wstrząsem, leczenie skazy krwotocznej, wspomaganie czynności układu krążenia i oddechowego, podaż witamin -duże dawki wit C), stosowanie osocza chorych ozdrowiałych po zarażeniu wirusem. Trwają prace nad szczepionką z pozytywnymi efektami prób na zwierzętach.

W USA opracowano lek działający na wirusa Ebola w warunkach laboratoryjnych. Oparty jest na przeciwciałach monoklonalnych uzyskanych od myszy zarażonych wirusem Ebola. W testach na 18 małpach rezus 100% chorych osobników przeżyło infekcję po leczeniu preparatem o roboczej nazwie ZMapp. Choć jest to niebywały postęp niestety u ludzi wyniki nie są tak obiecujące, bowiem z 7 osób leczonych ZMapp 2 zmarły co daje 71,43% skuteczności, a wyniki dla próby 7 osób nie dają podstaw do wyciągania wniosków statystycznych. Niemniej prace nad tym preparatem trwają, a są żmudne ponieważ do wytworzenia przeciwciał w ciele myszy trzeba czasu i odpowiednio dużej liczby zwierząt do testów.

JK-05 jest specyfikiem chińskim opracowanym w Wojskowym Instytucie Epidemiologii Mikrobiologicznej w 2009 roku. Z informacji wynika że przeszedł pozytywnie testy na ludziach i miał pozostać do wykorzystania w ograniczonym zakresie. Został jednak dopuszczony do produkcji farmaceutycznej z początkiem jesieni 2014 roku po tym jak amerykanie poinformowali o swoich sukcesach z ZMapp. Ma być jednak stosowany jedynie w przypadku zagrożenia życia chorych zarażonych wirusem Ebola!

Działania zapobiegawcze:

W ognisku choroby ścisła izolacja chorych, kwarantanna osób z kontaktu (28 dni), zabiegi sanitarne we wszystkich miejscach potencjalnie narażonych na skażenie wirusem. Wirus przeżywa w środowisku zaledwie do 7 dni, ale w wydzielinach do 60 dni. Wirus Ebola jest wrażliwy na promieniowanie jonizujące, światło słoneczne (promienie UV), temperaturę powyżej 60 °C oraz powszechnie dostępne chemiczne środki do dezynfekcji (fenol, alkohol, chlor).

WHO w sierpniu 2014 wydała publikację „zapobieganie infekcjom i wytyczne kontroli i pielęgnacji pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzonym zakażeniem Filowirusami- gorączką krwotoczną w placówkach służby zdrowia z naciskiem na wirus Ebola”. Na tej podstawie są tworzone medyczne procedury postępowania z tą jednostką chorobową. Procedury te są na bieżąco nowelizowane nawet codziennie, ponieważ codziennie pozyskiwane są nowe informacje na temat wirusa.

Zasady postępowania w ognisku choroby, lub w kontakcie z podejrzanym o zarażenie się wirusem przewiduje stosowanie Indywidualnych Zestawów Ochrony Biologicznej tj okulary ochronne, osłonę oczu, maskę p/wirusową (zalecana maska z filtrem N95), ale także każda inna o parametrach max PF=10 (max 10% wirusów może przedostawać się przez maskę), następnie rękawiczki ochronne (zaleca się podwójne), fartuch ochronny (zalecany nieprzemakalny) z długim rękawem zapinany z tyłu. Buty nieprzemakalne z nałożonymi jednorazowymi ochraniaczami foliowymi. Praktycznie chodzi o podwójne zabezpieczenie wszystkich elementów ubioru bezwzględnie w sytuacjach prawdopodobnego kontaktu z wydzielinami chorych.

Pacjenci izolowani powinni wg zaleceń WHO przebywać w pojedynczych izolatkach, posiadać zindywidualizowany sprzęt medyczny i personel medyczny, który stosuje IZOB i przestrzega higieny rąk przed i po kontakcie w środowisku chorego, indywidualnie przydzielony sprzęt diagnostyczny, zamknięte systemy pobierania krwi, wydzielone i odseparowane pojemniki na brudną bieliznę i pościel. Proszę zwrócić uwagę jakich kosztów wymaga prawidłowe postępowanie przy zwalczaniu tej choroby.

Wobec osób powracających do Polski z Afryki zachodniej opracowane są schematy postępowania w zależności od rodzaju narażenia na zakażenie wirusem Ebola. Krótko ujmując są 3 kategorie: 1 osoby objawowe, 2 osoby bezobjawowe z kontaktem i 3 osoby bezobjawowe bez kontaktu. Wg kategoryzacji następuje dalszy schemat działania. Jednocześnie na każdym szczeblu organizacyjnym służby zdrowia począwszy od dyspozytora służb ratowniczych po szpitale zakaźne obowiązują schematy postępowania na wypadek EVD .W kraju jest wydzielonych 11 szpitali zakaźnych, które są przygotowane na przyjęcie podejrzanych bądź chorych na tę chorobę. W woj, śląskim jest nim ZZOZ Szpital Śląski w Cieszynie.

O ile procedury postępowania w ośrodkach medycznych w naszym kraju odnośnie zagrożenia wirusem Ebola są ciągle nowelizowane o tyle postępowanie z ewentualnie zmarłymi na gorączkę krwotoczną podlega znanym regulacjom tj. z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2001 roku w sprawie wykazu chorób, w przypadku których stwierdzenie zgonu wymaga szczególnego postępowania ze zwłokami osób zmarłych na te choroby. (Dz.Uz 2001, nr 152 poz 1742)

W takiej sytuacji postępowanie wyglądałoby tak: zwłoki owija się w płótno nawilżone środkiem dezynfekcyjnym, składa do trumny, którą wyściela się trocinami z chlorowanym wapnem i niezwłocznie zamyka. Trumnę z zewnątrz odkaża się płynnym środkiem dezynfekcyjnym, po czym deponuje w worku foliowym odpornym na rozerwanie. Pochówek odbywa się na najbliższym cmentarzu w ciągu 24 godzin od chwili zgonu. Ewentualna ekshumacja może nastąpić po minimum 2 latach.

Przedstawiony przeze mnie opis problemu nie oddaje jednak tego co w tej chorobie jest nieuchronne – strachu który jej towarzyszy. Znawcy tematu podkreślają, że jest to najbardziej niebezpieczna choroba jaką do tej pory poznała ludzkość. Jeśli kontakt bez zabezpieczeń z chorym równa się zarażeniu, a choroba w większej części przypadków równa się śmierci, to nie trudno wywnioskować, że reakcja emocjonalna potencjalnie narażonych jest możliwa, by nie powiedzieć spodziewana. Dlatego wydaje się, że edukacja w zakresie potencjalnych zagrożeń takim czynnikiem w dobie swobodnego przemieszczania się ludzi między kontynentami może się przydać, co było jedną z przesłanek do napisania tego artykułu.

lek. wet. Mariusz Grzesiczek

Biuletyn: 2.03.2015 str.13